急性肾损伤

• 肾前性与肾性鉴别
  • 肾小球主要依靠压力，肾小管浓缩稀释对能量要求高，因此主要损伤的是肾小管
  • 肾前性本质是来的血不够了，机体拼命重吸收浓缩
  • 肾性的本质是肾小管缺血坏死，重吸收功能受损，浓缩能力下降
    

肾小球疾病

肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症

• 脂性肾病
  • 儿童多见：微小病变肾病，光镜下无明显异常（没有荧光！）
  • 近端小管脂肪变性
  • 脏层上皮足细胞融合消失（足细胞融合消失一般指脂性肾病）
• 膜性肾病
  • 老年人多见：并发生肾静脉血栓
  • 基膜增厚
  • 可有脏层上皮足细胞融合消失
• 系膜增生性肾炎
  • 青少年多见：IgA肾病（肾病综合征 + 血尿）
    • 系膜区IgA沉积为特征
    • 1-3天前驱感染
    • 单纯血尿，对症治疗；伴肾病综合征，布地奈德
  • 系膜细胞和基质增生
• 系膜毛细血管性肾炎/膜增生性肾炎
  • 系膜细胞和基质增生，插入基膜与内皮细胞间，形成双轨征
  • 分型
    1. I型循环免疫复合物（最常见）
    2. II型电子致密物（致密物沉积病）
    3. III型免疫复合物 + C3肾小球病
• 局灶性节段性肾小球硬化
  • 除了此型，其余肾小球病均为弥漫性
  • 部分肾小球和毛细血管袢硬化
  • 可有脏层上皮足细胞融合消失
• 治疗
  • 糖皮质激素起始足量，缓慢减量
  • 免疫抑制剂环磷酰胺
  • 难治环孢素、吗替麦考酚酯

肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压

• 急性肾炎/急性弥漫性增生性肾炎
  • A组β-溶血性链球菌1-3周感染史
  • 毛细血管内增生：内皮细胞、系膜细胞
  • 大红肾、蚤咬肾，驼峰状免疫复合物
  • 自限性疾病，对症治疗
• 急进型肾炎/新月体性肾炎
  • 早期肾功能恶化Cr＞200、贫血中度以上
  • 分型
    • I型抗基底膜GBM抗体，原位免疫复合物，线性荧光，可由Goodpasture综合征继发
    • II型免疫复合物型，可原位可循环，颗粒状荧光，C3持续下降（被消耗），可由SLE、急性肾炎等继发
    • III型 免疫反应缺乏型，ANCA抗体相关(N-中性粒细胞)
      • p-ANCA 血管炎，c-ANCA Wegener肉芽肿
  • 治疗
    • I III型血浆置换
    • 甲泼尼龙冲击
    • 泼尼松 + 环磷酰胺
• 新月体概述
  • 只有膜性肾病、脂性肾病不可能有新月体
  • 起始因素：基底膜明显断裂，纤维素大量渗出
    • 断裂更明显时可出现均一正常红细胞血尿
  • 病理机制： 壁层上皮细胞增生、单核细胞渗出形成纤维性新月体
  • 新月体压迫血管，大白肾